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利什曼病病例研究：Bella
背景信息
姓名：Bella
年龄：1 岁
品种：杂交 Collie 犬
性别：雌性（未绝育）
诊治原因
强直/跛足和发热
病史
三周起身强直史，伴跛足，发热 12 小时。上月小肠腹泻发作已消退。8 月前，患者从西班牙送回救治。
体检
状态平静但反应正常，有发热 (39.5 ℃) 和心动过速 (140 pm)，见腹部脓皮病、明显关节积液，以及腕骨、跗骨、膝关节屈曲和伸展疼痛。身体状况评分 4/9，体重 19.5 kg。
诊断计划
鉴于患者的发热、关节积液体征和西班牙生活史，执行含血液、生化、电解质和尿液分析的最小数据库 (MDB) 检测。由于关节积液是全身性炎症的指标之一，故进行 C 反应蛋白 (CRP) 评估，提交血样供定量血清学分析和利什曼病 PCR 检测，以及 SNAP 4DX 检测（心丝虫抗原、莱姆病抗体、埃里希体病抗体、边虫病抗体）。
此外，在全身麻醉的情况下，对受影响关节进行 X 光检查，并从左侧飞节、腕骨和膝关节抽吸滑液提交分析。还进行了腹部超声检查。
诊断检测结果的解释
血液分析结果显示，轻度非再生性贫血可能继发于基础疾病，轻度淋巴细胞增多可能与抗原刺激有关（涂片检查未见异常细胞），中性粒细胞减少可能继发于炎症进程引起的消耗，但可能与骨髓生成受到破坏或缺乏相关。
生化分析结果显示，尿素氮轻度升高，可能因脱水、蛋白餐、肠道出血或肾病所致。另见伴高球蛋白血症出现的总蛋白水平升高，可能是炎症蛋白反应的表现。与低白蛋白血症指征相符的结果包括，蛋白经肠道/肾脏损失，肝蛋白生成量低伴急性期蛋白反应。
经尿液分析确定有蛋白尿（UPC 5.9；<0.5），可能是低白蛋白血症的病因。通常，UPC 应定为持续性检测结果，但本例测得的 UPC 水平不仅仅是感染/肾前病因所致，还可视为蛋白损失性肾病的依据。尿液次最大浓度为 USG 1.025，说明尿素氮水平升高可能是肾源性病况。SDMA 可用作肾小球灌注的一项附加指征。检测结果表明有尿路感染（大肠杆菌尿培养呈阳性；炎性尿沉渣；菌尿），需要在治疗计划中解决。
根据阳性滴度高（118 个酶联免疫吸附检测单位 [Tu]）确定有利什曼原虫感染，而且血样 PCR 也检出利什曼原虫 DNA 呈阳性。SNAP 4Dx 检测结果呈阴性，但几种常见的共感染除外。
经关节液分析证实，所有关节均有明显的中性粒细胞炎症，未见微生物，培养检测结果呈阴性。经关节 X 光片确定有积液，但无证据表明有糜烂性疾病。上述变化与利什曼原虫感染相关的炎症/免疫关节病一致。
经检测，C 反应蛋白 (CRP) 水平明显升高（125；<30mg/dl），证实有全身性炎症，指示要监测治疗响应水平。
患者报告
治疗计划
鉴于利什曼病抗体滴度高，以及由免疫复合物疾病（肾小球肾炎、多关节炎）、非再生性贫血、高球蛋白血症、低白蛋白血症和 Iris I 期蛋白尿肾病（明显有蛋白尿，UPC>5），故将该患者按 Leishvet 分期系统定为 III/IV 期 (Solano-Gallego et al, 2011)。根据 Leishvet 和 IRIS 指南进行治疗。
利什曼病的治疗方案包括口服 2mg/kg 米替福新 28 天，结合每天两次长期服用 10mg/kg 别嘌醇。开治疗蛋白尿的苯那普利，规定每天一次服 0.5 mg/kg；开降低血栓形成风险的阿司匹林，规定每天一次服 0.5 mg/kg（可换用氯吡格雷）。尽管多关节炎的病因可能是利什曼原虫感染（实质性感染性关节炎），但也可能是免疫复合物疾病。鉴于关节积液的严重程度和重度炎症因素，而且无证据表明滑膜液含利什曼原虫无鞭毛体，最初以每天两次用 1 mg/kg 泼尼松龙治疗患者，随后减为每 5 天一次，并在 3 周后根据临床反应决定停药。正在进行的利什曼病治疗足以控制炎症性关节病。
尿路感染和脓皮病的治疗方法是，每天两次用 20 mg/kg 头孢氨苄治疗 10 天，再次进行尿培养检测结果呈阴性，说明脓皮病消退。
跟进
在治疗 3 周后进行 MDB 检测，结果显示中性粒细胞减少症消退，贫血缓解，白蛋白水平升高 (25.2g/l)。UPC 仍处于升高水平，值为 4.62，因此将苯那普利用量增至 1 mg/kg（每天一次）。CRP 正常 (8.2mg/dl)，患者在临床上有显著改善。
增加苯那普利的剂量后，UPC 随着利什曼病治疗的进行逐渐恢复正常。5 个月后的尿液分析测得黄嘌呤晶体，因此开始采用低嘌呤饮食。治疗 5 个月后，测得 UPC 保持在 <0.1 的水平，开始减少苯那普利的剂量，随后停药。阿司匹林也相继停药。在后续检查中和完成利什曼病治疗后，继续检测 UPC，结果保持在 <0.1 的水平。
6 个月 (56 TU) 和 12 个月 (20 TU) 后重新评估利什曼病血清学分析，结果表明下降幅度可观。继续使用别嘌醇治疗，在 18 个月时再次进行血清学分析，结果显示抗体水平为 8 TU，即为阴性结果。12 个月后复查时，滴度仍为阴性，患者在结束所有治疗后仍保持临床缓解状态。
评语
诊断利什曼病可能颇具挑战性，因为要考虑多种临床体征和实验室检查结果变化，亚临床感染的流行率，以及疫区和旅行宠物的疫苗接种问题。通常，我们会使用利什曼病血清学分析来诊断和监测临床病例。就非利什曼病疫苗接种犬而言，抗体滴度高且有与之相符的临床体征和实验室检查结果异常可作为疾病诊断的有力凭据。尽管已有内部血清学检测且其特异性符合验收标准，但灵敏度不定，还可能受感染分期的影响。与亚临床感染患者相比，此类检测在具备相容临床体征的患者中的灵敏度较高。
此类检测属于定性检测（阳性/阴性），可用于筛查患者但阳性结果仍应通过参比实验室的定量检测予以跟进。疫苗接种对血清学分析的影响具有疫苗特异性，详情请参阅 Solano-Gallego et al, 2017。本例用血样进行利什曼病 PCR 检测，虽结果呈阳性，但研究表明该方法对病变组织（例如，皮肤病变）或鼻或结膜拭子样品的灵敏度较高，因此建议就临床病例优先选择血样 PCR 分析。针对病变组织的细胞学或组织学分析也可用于证明生物体（无鞭毛体）的存在。
利什曼病有几种不同的治疗选择，本文所述方案（米替福新和别嘌醇）即为其中之一。别嘌醇易生成黄嘌呤晶体，还可能导致结石，建议在治疗时采用低嘌呤饮食。就本例而言，此种饮食方案是在经尿液分析发现晶体后才开始采用，因其成本不为客户所接受。
本例证明了了解旅行史在确定多关节炎等病症的潜在基础病因中的重要性。关键是要诊治并发症（例如，蛋白丢失性肾病），尤其要在治疗计划中阐明。尽管根据 Leishvet 团队分期计划 (Solano-Gallego et al, 2011)，本例患者的预后应不佳，但其有益之处在于，所有疾病体征都会逐渐缓解。应每 6-12 个月对该患者进行一次监测，以确定利什曼原虫感染的复发情况。
诊断患利什曼病在英国犬中越来越常见，最近也有报告称一只未旅行的英国犬在与感染犬接触后患病 (McKenna et al, 2019, Vet Record)。
参考文献
- McKenna, M., Attipa, C., Tasker, S., Augusto, M. (2019) Leishmaniosis in a dog with no travel outside of the UK.Veterinary Record doi:10.1136/vr.105157
- Silvestrini, P. Leishmaniosis in dogs and cats(2019). In Practice, 41, 5-14 doi:10.1136/inp.k5122
- Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A, Cardoso L, Pennisi MG, Ferrer L, Bourdeau P, Oliva G, Baneth G,. (2011) LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasites & Vectors. May 20;4:86. doi: 10.1186/1756-3305-4-86.
- Solano-Gallego L, Cardoso L, Pennisi MG, Petersen C, Bourdeau P, Oliva G, Miró G, Ferrer L, Baneth G. (2017) Diagnostic challenges in the era of Canine Leishmania infantum vaccines. Trends in Parasitology,33;9, 706-717 doi.org/10.1016/j.pt.2017.06.004